様式第２０号

年　　月　　日
泉北環境整備施設組合
管理者　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　印

行政財産使用許可申請書

次のとおり行政財産を使用したいので、泉北環境整備施設組合財務規則第１０９条第４項の規定により申請します。

１　使用許可を受けようとする行政財産の表示
（１）名　　称
（２）所在地
（３）貸与面積
（４）使用部分

２　使用期間　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

３　使用目的

４　その他参考事項