様式第２０号の２

年　　月　　日
泉北環境整備施設組合
管理者　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　印

行政財産使用許可申請書（変更）

年　　月　　日付け泉環　　　号で使用許可を受けた行政財産につきまして、次のとおり変更したいので申請します。

１　使用許可を受けた行政財産の表示
（１）名　　称
（２）所在地

２　変更箇所
☐貸与面積　　　　　　　　　　　　　　→
☐使用部分　　　　　　　　　　　　　　→
☐使用期間　　　　年　　月　　日まで　→　　　　年　　月　　日まで

３　変更理由

４　添付書類